RDV – Mille & Uniq

Informations sur l'enfant

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Niveau scolaire

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Courriel du référent Important - ce courriel sera utilisé pour prendre contact avec vous

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Coordonnées des parents

Nom et prénom de la mère

Nom et prénom du père

Courriel des parents

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Adresse complète * Veuillez indiquer des informations complètes pour faciliter l'ouverture de dossier

Point de service désiré

Veuillez sélectionner le point de service :

Service(s) demandé(s)

Indiquer les services demandés pour l'enfant (vous pouvez cocher plusieurs cases) :

Suivi individuel - psychoéducation Suivi individuel - psychologie Évaluation en psychologie (intellectuelle, TDAH, etc.) Accompagnement parental (psychoéducation) Services spécialisés en autisme Intervention conjointe en zoothérapie

Principaux motifs

Indiquez les principales difficultés ou questionnements :

Inattention, agitation, impulsivité Opposition ou difficultés comportementales Gestion des émotions Motivation scolaire Anxiété ou stress Habiletés sociales Indices de haut potentiel ou douance Autre :

L'enfant a-t-il déjà repris une année scolaire?

Si oui, précisez l'année scolaire reprise :

L'enfant a-t-il eu des particularités dans son parcours scolaire?

Si oui, précisez :

Services en place (actuellement)

Veuillez indiquer tous les services en place actuellement pour l'enfant :

Plan d'intervention Orthopédagogie Éducation spécialisée Orthophonie Travail social Psychoéducation Autre :

Évaluations antérieures et diagnostics connus

Des évaluations professionnelles ou diagnostics ont-ils déjà été réalisés?

Si oui, précisez (type d'évaluation, année, etc.) :

Problème(s) de santé connu(s) et médication

L'enfant a-t-il des problèmes de santé connus?

Si oui, précisez :

Prend-il des médicaments régulièrement?

Si oui, précisez (type, dosage, etc.) :

Autres informations pertinentes Un court résumé des besoins et difficultés peut nous aider à orienter plus rapidement les services

Pour les intervenants scolaires seulement :

Les parents sont informés et sont en accord avec la demande de services chez Mille & Uniq La direction scolaire concernée est informée de la demande de services chez Mille & Uniq Autre :

Pour les parents seulement :

Je consens à ce que les informations transmises dans le présent formulaire soient conservées par Mille & Uniq durant le traitement de la demande Autre :

Honoraires professionnels

Les honoraires des services sont calculés sur la base du tarif horaire du professionnel :

Psychologie 165$/h
Évaluation en psychologie 165$/h (10 à 15h selon la complexité)
Psychoéducation 135$/h
Candidat à la profession 115$/h
Stagiaire à la maîtrise 90$/h
Intervention en zoothérapie 135$/h

** Services non taxables

J'ai pris connaissance des honoraires professionnels (parents) Les parents sont informés des honoraires et sont en accord avec ceux-ci (intervenants et directions)

Utilisation du courriel

L'utilisation du courriel est notre principal outil de communication.

Le courriel est un obstacle pour les parents Les parents sont à l'aise avec l'utilisation du courriel

Documents à joindre (optionnel) Vous pouvez joindre des rapports médicaux, plans d'intervention, évaluations antérieures, etc.

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